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A próstata cresceu para o recto


Sintomas de cancro da próstata por fases


A proporção de cancro da próstata na incidência oncológica total está a crescer todos os anos. Se há alguns anos atrás ocupava o 6º lugar em termos de prevalência, então nos últimos anos aproximou-se dos três tumores cancerosos mais comuns nos homens em termos de localização


Dir-lhe-emos como não ignorar uma doença tão formidável e com que sintomas deve procurar ajuda médica


Sintomas da doença


As duas primeiras fases do cancro da próstata são um foco patológico tão pequeno que na maioria das vezes não perturba o funcionamento normal do sistema reprodutor masculino. Tais cancros são normalmente encontrados por acaso durante a cirurgia ou o rastreio


O tumor cresce a um ritmo lento e a doença progride sem ser notada pelo homem. A este respeito, os primeiros sinais de cancro da próstata, que atraem claramente a atenção, desenvolvem-se em média 20 anos após o aparecimento da doença


Etapa 1 - um tumor na camada submucosa, microscópico em tamanho. Não há sintomas típicos de cancro da próstata de grau 1. A partir de sintomas não específicos são possíveis:



  • weight loss;

  • headache;

  • appetite reduction;

  • fatigue;

  • recurrent thrombophlebitis;

  • bleeding


Na maioria das vezes, o cancro da próstata nesta fase é completamente assintomático


Numa análise bioquímica ao sangue, há uma diminuição do nível de todas as proteínas, em particular, albumina - hipoalbuminemia


Etapa 2 - o tumor cresce ao longo de toda a espessura do órgão e da cápsula. Dependendo de o tumor interferir com a saída de urina através do ureter, os sintomas do cancro da próstata de grau 2 podem ou não aparecer


Se o tumor comprimir o ureter, então há:



  • sensação de esvaziamento incompleto;

  • frequent urination;

  • nocturia - micção frequente durante a noite;

  • enfraquecimento do fluxo de urina;

  • falsa vontade de urinar;

  • impulso imperativo - a incapacidade de reter urina quando se quer urinar


Por vezes há incontinência urinária, que é uma consequência ou da retenção urinária, ou de uma lesão tumoral do esfíncter. A germinação do tumor no esfíncter é um sintoma de cancro da próstata já na fase 4


Fase 3 - o tumor cresce fora da cápsula. Os sintomas de cancro da próstata só ocorrem se não houver manifestações até ao grau 3, ou progridem. Na sua maioria, o tumor é detectado nesta fase, porque o desconforto que provoca obriga a consultar um médico


Todos aqueles sinais que estavam nas fases anteriores entram em pleno vigor. As dores menores na pélvis ou nas costas tornam-se incómodas, torna-se cada vez mais difícil urinar, a fraqueza aumenta, e a eficiência diminui. As dores nas costas nesta fase são devidas à compressão da glândula sobrecrescida das terminações nervosas sensíveis da pequena pélvis


4 fase - invasão do tumor em órgãos vizinhos, metástases em linfonodos regionais ou distantes, em ossos, em órgãos internos. O primeiro sintoma do aparecimento das metástases é dor moderada na pélvis, lombar


Sinais de cancro da próstata que se propagam para o recto são sintomas tais como:



  • constipation;

  • tenesmus - doloroso impulso de defecar sem movimentos intestinais;

  • hemorragia do recto;

  • muco e secreção do ânus;

  • intestinal obstruction


Se o cancro tiver crescido até à bexiga ou ureter, há uma mistura de sangue na urina e no sémen. A incontinência urinária desenvolve-se quando o esfíncter da bexiga é danificado


Ao metástase, os sintomas do cancro da próstata de grau 4 dependem da localização das metástases, o prognóstico na sua presença piora significativamente


Na maioria das vezes, os ossos do esqueleto são afectados, pelo que o principal sintoma é a dor num local correspondente à localização do foco metastásico. Germinando, destrói o osso até a uma fractura patológica


Metástases nas vértebras podem levar à compressão da medula espinal e paralisia dos membros flácidos


Para além dos gânglios linfáticos inguinais, para-aórticos e supraclaviculares são afectados


Raramente se observam metástases em órgãos: pulmões, fígado, cérebro e medula espinal. Aqui, os sintomas de danos a este sistema virão primeiro:



  • tosse, falta de ar com lesão pulmonar;

  • peso ou dor no hipocôndrio direito, icterícia, indigestão com lesão hepática;

  • Paralisia central e periférica, perda de sensibilidade nas lesões do SNC


O cancro pode desenvolver-se a partir do adenoma da próstata, os sintomas permanecerão os mesmos, mas o momento obstrutivo será mais pronunciado - micção deficiente, desenvolvimento de hidronefrose bilateral. A prostatite crónica como foco de inflamação por vezes degenera num tumor maligno


Diagnosis


Tratamento do cancro da próstata (próstata) por sintomas e fases


O esquema é elaborado individualmente, tendo em conta a fase da doença e o estado do doente


A prostatectomia radical é realizada nas fases 1 e 2. Não afecta a potência em metade ou mais pacientes. Nos jovens, é utilizada a radioterapia externa


Fase de tratamento 3 - radioterapia. Os gânglios linfáticos pélvicos e os tumores residuais são removidos cirurgicamente. A radioterapia mais a terapia hormonal podem ser utilizadas. Nas fases 3 e 4, é realizada a ressecção transuretral paliativa. Leia mais sobre a cirurgia do cancro da próstata aqui


Prevention


A profilaxia específica não foi desenvolvida. Os homens com mais de quarenta anos precisam de ser submetidos a um exame anual por um urologista para detectar um tumor nas primeiras fases


Este teste inclui um exame digital da próstata e um teste de PSA. Para reduzir o risco de cancro da próstata, é necessário:



  • limitando a quantidade de gorduras animais nos alimentos consumidos, dieta;

  • exclusão de efeitos tóxicos sobre o corpo do álcool, nicotina;

  • vida sexual regular;

  • actividade física elevada e desportos ligeiros (com a aprovação de um médico!);
  • ;
  • modo racional de trabalho e descanso


Uma atitude atenta e cuidadosa para com a sua própria saúde permitir-lhe-á notar atempadamente os sinais e sintomas de um cancro da próstata incipiente. Diagnosticado nas primeiras fases e tratado com cancro é uma garantia de que muitos mais anos de uma vida plena se avizinham


Saiba mais sobre os sintomas iniciais de cancro do pulmão em caso de suspeita de metástase


Qual é o prognóstico para o cancro do pulmão em diferentes fases? Neste material, pode descobrir o que esperar


Tumores da próstata (cancro da próstata, adenoma, etc.)


Disease diagnosis


Para o diagnóstico do cancro da próstata, são utilizados um exame digital do recto, um exame de sangue para a presença de um antigénio específico da próstata (PSA), radionuclídeo e radiografia do esqueleto ósseo, exame ultra-sónico da próstata através do recto (TRUS), tomografia computorizada por raios X (TC), ressonância magnética (RM)


Statistics


A incidência do cancro da próstata (PCa) está a aumentar constantemente, especialmente nos homens mais velhos


Até 40% dos homens com 60-70 anos de idade têm cancro da próstata microscópico (latente). Apenas em 10% dos casos, a forma latente manifesta-se clinicamente e leva à morte de apenas 3-5% da população masculina. Devido às peculiaridades do curso clínico, o tumor pode não afectar o bem-estar do paciente durante muitos anos


Factores que afectam o desenvolvimento do cancro da próstata


A idade é o factor epidemiológico mais importante. 70% dos homens com mais de 80 anos têm várias formas de cancro da próstata, incluindo as latentes (que não manifestam sintomas clínicos)


Alimentação. Vários estudos descobriram que o risco de desenvolvimento da doença aumenta com o consumo de grandes quantidades de gorduras animais. Os homens obesos são mais susceptíveis de serem diagnosticados com cancro da próstata


Vitamina D. A radiação ultravioleta também pode afectar o risco de desenvolvimento de cancro da próstata. Quanto mais a sul, menor é a incidência. Isto é explicado pelo conteúdo suficiente de vitamina D3, um inibidor do crescimento celular


Factores genéticos. Aproximadamente 9% dos casos de cancro da próstata são devidos a causas genéticas, embora não se saiba qual é o gene responsável por isso. O risco de contrair cancro da próstata é 2-3 vezes maior em homens cujos parentes mais próximos adoeceram com cancro da próstata numa idade relativamente jovem. Quanto mais familiares estiverem doentes, maior é a probabilidade de desenvolver a doença. Se os familiares de sangue estiverem doentes, o risco aumenta 8 vezes


Metastasis


Em casos de germinação, o tumor do colo do útero, que leva a um atraso completo da urina em cateterização de dificuldade, tem de ser sobreposto a um bando de fístulas urinárias. Com a compressão, o tumor dos departamentos pélvicos de ambos os ureteres, ameaçando o doente de Anuria, mostra a imposição de pyelo ou nefrostomia. Juntamente com estas intervenções paliativas, a terapia hormonal deve ser alargada


Previsões com cancro da próstata mau. Os pacientes deixados sem tratamento morrem durante o ano a partir do aparecimento dos primeiros sinais da doença. As excepções são raras observações do chamado fluxo benigno, quando os pacientes, geralmente idosos profundos, durante vários anos após o reconhecimento do cancro da próstata se sentem satisfatórios


O tratamento hormonal melhora significativamente a previsão, embora raramente conduza à cura total. Segundo vários autores, 20-60% dos doentes com cancro da próstata, tratados com métodos hormonais, vivem mais de 3 anos


O cancro da próstata propaga-se através do crescimento invasivo local, através do fluxo de linfa (linfogénico) e sangue (hematogénico). A invasão local precede frequentemente o aparecimento de metástases. O tumor invade mais frequentemente a cápsula da próstata, envolvendo a base da bexiga e vesículas seminais no processo. É possível que o cancro da próstata se propague à uretra e à uretra. A germinação no recto é bastante rara devido à presença de uma barreira anatómica entre a próstata e o intestino sob a forma de um denso septo de tecido conjuntivo da fáscia de Denovillier


As metástases linfogénicas afectam mais frequentemente os gânglios linfáticos intrapélvicos. As metástases seguintes mais frequentes são os gânglios linfáticos ilíacos internos e externos


As metástases hematogénicas afectam frequentemente o esqueleto ósseo, principalmente a coluna vertebral, o fémur e os ossos pélvicos. As metástases ósseas são encontradas em 80% dos doentes que morrem de cancro da próstata. Não é raro encontrar metástases cancerosas avançadas para os pulmões, fígado, cérebro


Quadro clínico do cancro da próstata


Nas fases iniciais, o cancro da próstata não se manifesta clinicamente, é geralmente detectado durante um exame aprofundado de doentes com níveis elevados de antigénio específico da próstata (PSA)


O desenvolvimento dos sintomas está associado a um aumento do tamanho do órgão e ao aparecimento de metástases regionais e distantes. Um aumento do volume da glândula prostática leva ao desenvolvimento de sintomas de obstrução infravesical (dificuldade em urinar, fluxo lento, aparecimento de urina residual), sintomas irritantes (micção frequente, vontade imperativa de urinar), urodinâmica deficiente do tracto urinário superior (fluxo deficiente de urina dos rins), o que, por sua vez, leva ao desenvolvimento de insuficiência renal crónica


O cancro da próstata localmente avançado pode comprimir e crescer até ao recto. Nesses casos, queixam-se de obstipação, falsa vontade de defecar, hemorragia, descarga de muco do recto. O paciente é forçado a consultar um médico para dores que aparecem com metástases ósseas. Alguns pacientes queixam-se de linfostasia e inchaço das extremidades inferiores causado pela transformação tumoral dos gânglios linfáticos. À medida que o processo tumoral progride, o estado do doente piora, desenvolve-se a caquexia, anemia e hemorragia da bexiga


DIAGNÓSTICO DO CANCRO DA PRÓSTATA


Exame digital do recto


O exame digital do recto é o método mais fácil, mais barato e mais seguro para o diagnóstico do cancro da próstata. Os sinais característicos desta doença são um aumento do tamanho, uma mudança na consistência, a presença de nós densos, assimetrias, mobilidade reduzida. A infiltração de tumor sem movimento palpável ou a germinação no intestino fala de um processo tumoral muito avançado. O diagnóstico diferencial é realizado com hiperplasia benigna (BPH), pedras de próstata, prostatite, tumores do recto. Apenas um terço dos casos de nódulos palpáveis na glândula da próstata são subsequentemente diagnosticados com cancro. A exactidão do diagnóstico do cancro da próstata com um exame digital rectal é de 30-50%


Antígeno Específico da Próstata (PSA)


PSA é uma proteína isolada em 1979 a partir de tecido prostático humano. E já em 1980, foi criado um teste serológico para determinar o PSA no soro sanguíneo. A meia-vida do PSA é de 2,2-3,2 dias. Por conseguinte, pode levar várias semanas para o PSA normalizar após manipulação da próstata ou cirurgia radical


A biopsia e a ressecção transuretral conduzem necessariamente a um aumento do PSA sérico, em média, de 5,9-7,9 ng/ml. Após 15-17 dias, o nível volta ao normal. Com a cistoscopia, ultra-som transretal e exame digital da glândula prostática, o PSA praticamente não aumenta


Nas prostatites agudas e crónicas, quando as células do epitélio prostático são destruídas e as barreiras fisiológicas são violadas, o que normalmente não permite que o PSA penetre para além das condutas da glândula prostática, o seu aumento também é notado


A detecção de PSA permite detectar formas precoces e locais de cancro da próstata. Mas a sensibilidade do método é insuficiente para detectar cancro da próstata latente e microscópico: em 20-40% dos casos, existe uma concentração normal de PSA no soro sanguíneo. E na terceira e quarta fases do cancro, o PSA é positivo em quase 100% dos casos. Com um tamanho e consistência normais da glândula, estabelecidos por exame digital, um aumento do nível de PSA acima dos 20 ng/ml indica a favor de um processo maligno e requer uma biópsia


As maiores dificuldades surgem quando se interpreta valores PSA na gama de 4 ng/ml a 10 ng/ml. Para abordar a questão da necessidade de biopsia prostática nestes doentes, foram propostos indicadores como a densidade do PSA, a taxa de crescimento do PSA, normas de idade, e o rácio de várias fracções séricas de PSA


Densidade do PSA


A densidade de PSA é a razão entre a concentração de PSA e o volume da glândula prostática, determinada usando TRUS - exame ultra-sonográfico da próstata através do recto. Considerando as concentrações mais elevadas de PSA em doentes com cancro em comparação com adenoma com o mesmo volume da glândula, este indicador pode ser usado para determinar a probabilidade da presença de adenocarcinoma numa glândula normal num exame digital com valores de PSA de 4-10 ng/ml, e, consequentemente, para decidir sobre as indicações para uma biópsia. Alguns autores acreditam que com dados normais de exame digital e uma densidade de PSA de 0,15). Com um PSA na gama de 2-10 ng/ml, a utilização desta relação ajuda a evitar biópsia desnecessária. O cancro da próstata clinicamente significativo pode ser detectado utilizando este rácio mesmo com um intervalo PSA mais baixo


Os métodos de diagnóstico descritos no futuro requerem confirmação morfológica obrigatória da doença. Para este efeito, é realizada uma biópsia de perfuração, que é mais fiável quando realizada sob controlo de ultra-sons


Staging


Tradicionalmente, a fase do cancro da próstata é determinada pelo exame rectal digital. Apesar da subjectividade, os dados da palpação da próstata são tidos em conta na maioria das classificações. O baixo custo e a facilidade de implementação são vantagens inegáveis do método


PSA


PSA é de grande importância na avaliação da prevalência do cancro da próstata, correlacionando-se com a fase da doença. Em doentes com estágio 1-2 com PSA 10 ng/ml, a germinação da cápsula é notada em 46%, invasão das vesículas seminais - em 13%, e metástases nos gânglios linfáticos pélvicos - em 11% dos doentes. Um nível de PSA superior a 50 ng/ml indica dispersão para além da cápsula glandular em 80% dos casos e danos nos gânglios linfáticos regionais em 66% dos doentes. Uma concentração de PSA de mais de 100 ng/ml está associada à presença de metástases regionais ou distantes em 100% dos casos


Contudo, em cada paciente individual, é impossível determinar com precisão a prevalência do processo tumoral apenas pelo valor do PSA. A combinação dos dados de PSA com os resultados do exame rectal digital e o grau de diferenciação tumoral de acordo com os dados da biópsia (Gleason sum) aumenta significativamente a importância do PSA no estadiamento da doença


Varrimento do esqueleto radionucleico


Até há pouco tempo, este método era obrigatório na determinação da fase do cancro da próstata. A cintilografia esquelética é altamente sensível no diagnóstico de metástases ósseas, significativamente superior à radiografia, exame clínico, e fosfatase alcalina. Devido à elevada sensibilidade, os resultados falso-positivos são frequentemente observados em doentes com fracturas ósseas e artropatias. Recentemente, o scan de radionuclídeos para estabelecer a fase do processo foi abandonado, uma vez que a níveis de PSA inferiores a 10 ng/ml, a probabilidade da presença de metástases ósseas é quase nula. Contudo, em doentes recém-diagnosticados com cancro da próstata com PSA 10, a presença de dor óssea ou fosfatase alcalina elevada, é obrigatório um estudo de radionuclídeo do esqueleto ósseo


A radiografia óssea é necessária para confirmar a presença de metástases em caso de interpretação ambígua do varrimento de radionuclídeos. O método determina as alterações características dos ossos da pélvis e da coluna lombar


A radiografia pulmonar detecta metástases em 6% dos doentes com cancro da próstata no momento do diagnóstico e deve ser realizada em todos os casos


TRUS


Os modernos sensores de ultra-sons transretos fornecem uma qualidade de imagem muito elevada e permitem visualizar em detalhe a estrutura da próstata, os seus órgãos e tecidos circundantes, bem como fazer uma biopsia direccionada a partir da área alterada da glândula


A tomografia por ultra-sons revela infiltração da cápsula prostática, vesículas seminais, bexiga, parede rectal, gânglios linfáticos, o que, naturalmente, permite esclarecer o estádio da doença. Infelizmente, cerca de metade dos nódulos de cancro da próstata com mais de 1 cm não são visíveis em TRUS. A sensibilidade do método na avaliação da fase é de 66%, a especificidade é de 46%


Tomografia computorizada de raios X (RCT)


A RCT visualiza mal a arquitectura da glândula prostática, não permite distinguir de forma fiável a segunda fase da terceira, tem baixa precisão na avaliação do estado dos gânglios linfáticos e, em geral, não tem vantagens sobre a TRUS


Ressonância magnética (MRI)


A informação obtida por RM corresponde à obtida por TRUS. Os tomogramas também mostram a estrutura da glândula prostática, nós tumorais, o seu tamanho, o grau de germinação da cápsula, infiltração da bexiga, vesículas seminais, tecido circundante. Dado o elevado custo, a RM não tem vantagem sobre TRUS. A sensibilidade do método na avaliação da fase do cancro da próstata é de 77%, a especificidade é de 57%


A urografia excretora avalia a função renal e a urodinâmica do tracto urinário superior. A cistoscopia é um método de diagnóstico subsidiário. A cistoscopia pode detectar a deformação assimétrica do colo da bexiga. É difícil de resolver se os germes tumorais da glândula prostática na bexiga ou vice-versa


Plumber Limfadenectomy


Apesar da utilização de todos os métodos modernos de diagnóstico do cancro da próstata, a subestimação da fase é notada numa grande percentagem de casos. A informação mais fiável sobre o estado dos gânglios linfáticos ilíacos permite a remoção de gânglios linfáticos (linfadenectomia), realizada quer durante a prostatectomia radical, quer como uma intervenção independente (laparoscópica) em pacientes que planearam um tratamento cirúrgico radical ou por radiação. Com o advento do PSA, o valor diagnóstico da linfadenectomia pélvica é um pouco reduzido, porque o nível de PSA sérico, a quantidade de colas e a fase permitem prever com bastante precisão a presença de metástases nos gânglios linfáticos. A este respeito, a implementação da linfadenectomia em doentes com cancro da próstata com a primeira e segunda fases, o PSA 7 e PSA 10 reduz o risco de recidiva local e melhora a sobrevivência não aleatória


Terapia hormonal adequada (profiláctica)


As vantagens actuais do bloqueio máximo precoce dos andrógenos após a prostatectomia radical em doentes com metástases nos gânglios linfáticos são comprovadas


Monoterapia antandrogénica (CASTEX 150 mg/dia) como tratamento adjuvante após prostatectomia e radioterapia reduz significativamente o risco de progressão da doença sob o período de observação de até 3 anos


Radiation therapy


A radioterapia é mostrada aos pacientes com formas locais de cancro da próstata da primeira e segunda fase clínica que desejam evitar o tratamento cirúrgico ou ter um elevado risco anestesiológico operacional, bem como aos pacientes com a terceira fase clínica. Nos últimos anos, a exposição conformal tem sido amplamente utilizada, permitindo em três projecções escolher as condições mais racionais de impacto da radiação com uma influência mínima nos tecidos circundantes, e uma grande dose focal total de até 81 gramas pode ser reduzida. Com a radioterapia tradicional, a dose focal total de 60-70 gr.


Em doentes com elevado risco de lesões de gânglios linfáticos (PSA 10 ng/ml, a quantidade de pontos na escala de Gleason 7) É desejável realizar a linfadenectomia básica, os resultados da radioterapia durante as metástases são insatisfatórios. A questão da viabilidade da utilização de radioterapia em pacientes com metástases em gânglios linfáticos (N +) continua a ser controversa. Vários trabalhos mostraram um aumento fiável da sobrevivência não-dediciosa, melhorando o controlo local, mas um aumento da sobrevivência global (em comparação com a utilização de tratamento hormonal retardado) No


Reacções radiais directas locais de diferentes graus de severidade no lado do tracto urinário inferior e a divisão rectosigmóide do cólon são observadas numa grande parte dos doentes. A maioria deles são comprados durante os próximos 4 meses. A impotência desenvolve mais de metade (55-63%) dos pacientes em prazos a longo prazo após o fim da radioterapia. Outras complicações possíveis e remotas do tratamento de radiação incluem diarreia (1,4-7,7%), hemorragia rectal (2,6-14,9%), sangue na urina (2,6-10,8%), estrangulamentos (estreitamento) da uretra (4, 1-11%), incontinência urinária (0,4-1,4%)


Os últimos anos indicam a vantagem do tratamento combinado por radiação hormonal em pacientes com cancro da próstata local com previsão desfavorável, bem como pacientes com terceira fase clínica


A observação dos pacientes que sofreram radioterapia não é diferente da observação após tratamento cirúrgico: a definição regular do PSA e a execução do estudo rectal dos dedos. Quando o tumor é recorrente após tratamento por radiação, a implementação de prostatectomia radical está associada a um grande número de complicações (estrangulamento da bolha e anastomose uretral, incontinência urinária) e por isso é rara


Brahitherapy


Um método alternativo de impacto da radiação na primeira e segunda fase é a braquiterapia ou a radioterapia intersticial. Braquiterapia Introdução à glândula prostática sob o controlo de grânulos de ultra-sons de radioactividade I 125. A dose de irradiação do tecido prostático quando se utiliza monoterapia I 125 atinge 140-160gr, durante a combinação com radioterapia externa 120g. Ao contrário da radioterapia à distância, os tecidos circundantes na braquiterapia praticamente não sofrem. O procedimento de introdução das cápsulas demora cerca de uma hora e é realizado em condições ambulatórias, o que o distingue de outros tipos de tratamento por radiação


Os resultados da braquiterapia das fases iniciais do cancro da próstata não são inferiores à radioterapia à distância. Possíveis complicações: atraso agudo da urina, uretrite, estreitamento da uretra, incontinência urinária, úlceras do recto com possível sangramento, formação de fístula uretro-rectal. No entanto, a frequência destas complicações é pequena. Em doentes com a terceira fase clínica, a braquiterapia deve ser combinada com radiação externa


Delayed treatment


Só se justifica a observação sem tratamento de cancro em doentes com doenças graves concomitantes, tais como formas graves de diabetes mellitus, doença arterial coronária, insuficiência renal, hepática, pulmonar, etc. O cancro da próstata praticamente não afecta a sua esperança de vida. Pacientes com adenocarcinoma altamente diferenciado - benigno ao longo do curso - são sujeitos a observação sem tratamento. Na fase 2, tumores bem ou moderadamente diferenciados, idade, esperança de vida, comorbilidades, e a opinião do paciente devem ser tidos em conta ao considerar um possível seguimento. A base do acompanhamento é a determinação regular do PSA e a realização de um exame rectal digital. Se surgirem sinais de progressão, pode voltar a considerar outras opções de tratamento ou iniciar a terapia hormonal


O cancro da próstata local representa uma ameaça real à vida e pode, em última análise, levar à morte do paciente. A determinação do nível de PSA no soro sanguíneo permite diagnosticar a doença 5-7 anos antes, o que dá uma hipótese de cura. A prostatectomia radical é um dos tratamentos mais eficazes para o cancro da próstata local, o que dá uma baixa taxa de complicações e altas taxas de sobrevivência de 10 e 15 anos


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Cancro da próstata


"Manual de Oncologia" Editado por MD B. E. Peterson


O cancro da próstata é bastante comum e representa cerca de 5% de todos os cancros nos homens. A doença é geralmente observada após 50 anos. A maior parte dos doentes com cancro da próstata cai com a idade de 60-70 anos


Recentemente, foi estabelecida uma ligação entre esta doença e uma violação da correlação de andrógenos e estrogénios no corpo do paciente. Uma série de observações experimentais e clínicas confirmam a dependência do cancro da próstata da função androgénica dos testículos. Por exemplo, foi possível obter cancro experimental da próstata em ratos através da administração de andrógenos a estes. É bem conhecido inverter o desenvolvimento do cancro da próstata em humanos com tratamento com estrogénio


Anatomia patológica. O cancro da próstata desenvolve-se a partir do epitélio da próstata. A glândula da próstata é acentuadamente aumentada, com uma superfície acidentada. Em secções, são visíveis áreas cinzento-amareladas salientes entre os fios esbranquiçados. Noutros casos, a glândula é ligeiramente aumentada, densa, perfurada por cordões cinzento-amarelados no corte. De acordo com a estrutura histológica, adenocarcinoma, cancro sólido, por vezes distingue-se scirr. O carcinoma de células escamosas é muito raro


O cancro da próstata pode crescer até à cápsula da glândula e órgãos adjacentes (vesículas seminais, bexiga, tecido pélvico)


Clínica. O cancro da próstata pode ser assintomático durante muito tempo, pelo que os doentes na fase inicial da doença não apresentam quaisquer queixas. Nestes casos, o cancro da próstata pode ser detectado durante um exame de rotina, ou acidentalmente por palpação do dedo através do recto para alguma outra doença


Na grande maioria das observações, os sintomas da doença aparecem com cancro avançado. Antes do aparecimento das metástases, as principais queixas dos doentes não são diferentes das do adenoma da próstata e são reduzidas a várias perturbações do acto de urinar. Os doentes queixam-se de uma vontade crescente de urinar, e a micção nocturna torna-se mais frequente do que a diurna. Quase metade dos doentes experimenta dificuldades, esforçando-se ao urinar. Muitas vezes há urinação num fluxo lento e fino com interrupções, por vezes gotas, com uma sensação de esvaziamento incompleto da bexiga. A última sensação é por vezes interpretada pelos doentes como insatisfação com o acto de urinar. Muitas vezes este sinal é combinado com a presença de uma ou outra quantidade de urina residual. Por vezes, apesar da sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, não há urina residual. Ao contrário do adenoma da próstata, a retenção urinária no cancro é muito raramente o primeiro sintoma da doença


A hematúria no cancro da próstata é observada com pouca frequência. Aparentemente, tal como no adenoma, depende da estase venosa devido à compressão das veias da bexiga na região cervical pelo tumor. No entanto, a hematúria pode por vezes ser uma manifestação de invasão tumoral da parede da bexiga


O cancro da próstata normalmente não cresce para o recto. Com o crescimento intensivo do tumor na direcção do recto, o lúmen deste último pode estreitar, o que leva à obstipação, dor durante a defecação, e falsos impulsos.À medida que o tumor cresce, e por vezes logo no início da doença, surgem sensações dolorosas no ânus, uma sensação de pressão sobre o períneo, dor no sacro, lombares e pernas


Uma característica do cancro da próstata é a metástase no sistema ósseo. Numerosas observações demonstraram que as metástases do cancro da próstata nos órgãos internos sem metástases ósseas são extremamente raras. As metástases localizam-se mais frequentemente nos ossos pélvicos, sacro, coluna lombar, no colo do fémur. Muito menos frequentemente, as metástases afectam a espinha superior, costelas, crânio


Metástases do cancro da próstata nos ossos em alguns pacientes aparecem bastante cedo e causam dores lombossacrais. Estas dores são por vezes o primeiro e único sintoma da doença. Ao mesmo tempo, é necessário observar pacientes com metástases ósseas durante muito tempo, que são completamente assintomáticas. Ocasionalmente, as metástases ocorrem nos gânglios linfáticos inguinais


As manifestações tardias do cancro da próstata incluem sintomas do tracto urinário superior. Surgem como resultado da propagação do tumor ao longo do fundo da bexiga até à boca dos ureteres, que são submetidos a compressão no local da sua confluência com a bexiga. A consequência disto é uma violação da dinâmica de esvaziamento do tracto urinário e subsequente falha funcional dos rins. Ao mesmo tempo, há dores na zona dos rins, boca seca, sede


A seguinte classificação do cancro da próstata é apropriada:

Fase I - os únicos nós cancerígenos não vão além da cápsula; sem metástases; Fase II - o tumor ocupa a maior parte da glândula prostática e germina a sua cápsula; sem metástases; Fase III: a) o tumor ocupa toda a glândula prostática e cresce nos tecidos e órgãos circundantes; sem metástases; b) o processo cancerígeno na próstata corresponde à fase I ou II; existem metástases nos gânglios linfáticos. Fase IV - o tumor cresce para os tecidos e órgãos circundantes; existem múltiplas metástases; cachexia

Enquanto o cancro da próstata prosseguir sem metástases, sem complicações sob a forma de uma infecção purulenta dos órgãos urinários e sem compressão dos ureteres, o estado geral dos doentes não sofre e a sua capacidade de trabalhar não é prejudicada. A deterioração do estado geral é observada com tumores avançados, quando a influência da intoxicação cancerígena afecta, com lesões metastáticas do esqueleto, quando os doentes sofrem de dor, convulsões e paralisia, e, finalmente, com micção difícil e dolorosa frequente


Ocorre uma deterioração acentuada no estado dos pacientes com sintomas de azotemia. Estes últimos surgem quer da compressão dos ureteres, quer da pielonefrite purulenta. O aumento da azotemia leva os doentes à morte com vómitos debilitantes e perda de peso progressiva. Outra parte dos doentes com metástases disseminadas morrem de intoxicação por cancro e de caquexia


Diagnóstico. Os principais dados para o diagnóstico do cancro da próstata podem ser obtidos através da palpação do dedo da glândula prostática através do recto. Nas fases iniciais da doença, um ou mais selos limitados, por vezes de consistência cartilaginosa, são palpados na glândula da próstata. A glândula como um todo durante um certo tempo pode ser apenas ligeiramente aumentada ou não aumentar de todo. Alguns pacientes têm um foco de densidade de cartilagem num dos lóbulos da glândula, enquanto que o outro lóbulo parece normal


Por vezes um tumor da glândula prostática durante a palpação é determinado sob a forma de um cone, o topo virado para o recto. Num certo número de observações, o ferro, que perdeu o seu contorno claro, aparece como um infiltrado difuso, quase desprovido de mobilidade. A mucosa rectal, apesar do enorme infiltrado tumoral, permanece quase sempre móvel


Juntamente com a forma indicada de infiltração do cancro da próstata em alguns pacientes, é possível palpar cordões de infiltração que se estendem a partir do bordo superior da glândula prostática, de acordo com a direcção das vesículas seminais. No entanto, é impossível confiar apenas nos dados de palpação, uma vez que a prostatite crónica, a tuberculose e os cálculos da próstata podem dar sensações de palpação semelhantes. É aqui que ferramentas de diagnóstico adicionais vêm em socorro


As análises clínicas de urina e sangue nas fases iniciais do cancro da próstata geralmente não representam patologia. Isohyposthenuria e um aumento de azoto residual no sangue são observados apenas nas fases posteriores da doença e dependem da compressão dos ureteres pélvicos ou da pielonefrite associada. A quantidade de fosfatase ácida é aumentada no soro sanguíneo de alguns pacientes com cancro da próstata avançado sem metástases e na maioria dos pacientes com metástases ósseas


A análise citológica do sumo de próstata é imensamente mais importante no reconhecimento do cancro. A detecção de células atípicas no mesmo é prova indiscutível de cancro da próstata. Nos casos em que o sumo não pode ser obtido, recomenda-se a realização de um exame citológico do sedimento urinário libertado imediatamente após a massagem da próstata


Com a ajuda da cistoscopia, pode-se ver alterações no pescoço da bexiga, ocorrendo frequentemente no cancro da próstata. Com a propagação do cancro da próstata ao colo vesical sem germinação da membrana mucosa deste último, é visível um tumor rosa pálido, localizado na zona do pescoço, que parece ter sido escamado, coberto com mucosa edematosa, por vezes hiperemica. O exame cistoscópico permite detectar e germinar o cancro da próstata na cavidade da bexiga. No entanto, é por vezes difícil decidir se existe cancro da próstata que cresceu para a bexiga, ou cancro da bexiga que se infiltrou na glândula prostática


O diagnóstico por raios X do cancro da próstata consiste em duas secções: radiografia do sistema esquelético e exame urográfico. Entre as neoplasias malignas que se metástase no sistema esquelético, o cancro da próstata ocupa o primeiro lugar. A metástase do cancro da próstata no osso é expressa em focos únicos ou lesões múltiplas. O cancro da próstata é caracterizado por osteoplásicos ou mistos (osteoblásicos com elementos osteolíticos) sob a forma de metástases. Na radiografia, as metástases osteoblásticas têm o carácter de uma massa sem estrutura. Neste caso, pode haver focos osteoscleróticos únicos localizados contra o fundo de um padrão ósseo normal


Na maioria das vezes, contudo, observam-se formas mistas de metástases ósseas, quando, juntamente com o processo osteoblástico, existe uma lesão óssea osteolítica. Neste caso, a variegação do padrão é extremamente característica, devido à alternância de compactação e rarefacção do tecido ósseo. A imagem radiográfica das metástases do cancro da próstata é tão peculiar que torna possível indicar o foco primário mesmo nos casos em que não existem outros sintomas de cancro da próstata


O exame urográfico no cancro da próstata determina a função dos rins, a dinâmica do esvaziamento da pélvis renal e dos ureteres, bem como as alterações dos contornos do fundo da bexiga. No urograma, produzido após infusão intravenosa de 40 ml de uma solução de 40% de sergosina, na fase inicial de compressão do ureter, o agente de contraste é visível em todo o seu comprimento, o ureter está um pouco dilatado, a pélvis ainda não foi alterada. A compressão crescente do uréter leva à sua crescente expansão; a pélvis renal e as calças expandem-se gradualmente. Com a obstrução completa do uréter, o rim é desligado, o que é expresso no urograma pela ausência de um agente de contraste no lado da lesão


Um cistograma com pequenos nódulos cancerosos na glândula prostática é normalmente normal. A germinação do cancro da próstata na bexiga dá um defeito de preenchimento no cistograma


No caso de uma diminuição da função renal, uma pequena capacidade da bexiga, ou, inversamente, uma grande quantidade de urina residual, na qual a concentração de sergosina cai significativamente, não é possível obter um cistograma descendente claro. Neste caso, o exame de raio-X pode ser complementado por uma cistografia retrógrada. Depois de encher a bexiga com oxigénio ou uma solução de sergosina a 5%, é feita uma radiografia directa e uma radiografia na posição do doente sobre a mesa em três quartos


Se houver suspeita de cancro da próstata, quando não houver metástases no esqueleto, e não forem encontradas células atípicas no sumo da glândula, o único método para esclarecer o diagnóstico é uma biópsia. É mais fácil e mais fiável tirar uma peça de uma área suspeita da próstata utilizando um trocarte especial inserido através do recto sob controlo dos dedos. O diagnóstico usando biopsia transretal é fiável em aproximadamente 90% dos casos


Para o diagnóstico do cancro da próstata, os seguintes dados objectivos devem ser considerados fiáveis:


1) a presença de metástases ósseas típicas do cancro da próstata; 2) a detecção de células atípicas no exame citológico do sumo da próstata; 3) o resultado positivo de um exame histológico de uma peça da glândula prostática


Qualquer dos sinais listados é necessário para o diagnóstico e, ao mesmo tempo, suficiente. O cancro da próstata tem de ser diferenciado de prostatite crónica banal, tuberculose, adenoma e pedras na próstata


Na prostatite crónica, existe frequentemente uma história de prostatite aguda; no sumo da glândula prostática, encontra-se pus, existem poucos grãos de licetina. A tuberculose da glândula prostática é frequentemente combinada com tuberculose da vulva e vesículas seminais. Não é difícil, em casos típicos, distinguir o cancro do adenoma da próstata, que é um crescimento adenomatoso das glândulas parauretrais. Com o adenoma, a palpação dos dedos através do recto revela uma glândula prostática uniformemente aumentada de consistência densamente elástica com uma superfície lisa e contornos claros


As dificuldades surgem quando é necessário diferenciar o cancro do adenoma, acompanhado pela inflamação da própria próstata, e também com doenças simultâneas com adenoma e cancro da próstata. Neste último caso, não é possível obter células atípicas no sumo da glândula prostática, e na ausência de metástases ósseas, o diagnóstico correcto só pode ser feito com a ajuda de uma biópsia. A fim de evitar erros, se suspeitar de uma doença simultânea com adenoma e cancro, não se deve entrar profundamente na glândula prostática com um trocarte, mas sim tirar um pedaço da sua parte superficial


Distinguir as pedras da próstata do cancro é ajudado por uma imagem panorâmica tirada com o tubo inclinado de modo a que o feixe central caia na área da próstata num ângulo de 50-55 em relação ao plano horizontal. Inclinando o tubo, é possível evitar a coincidência de imagens dos ossos púbicos com a área da próstata


Tratamento. Uma operação radical para o cancro da próstata consiste na remoção de toda a glândula prostática juntamente com a cápsula, vesículas seminais com o colo vesical - prostatectomia total. É possível contar com um resultado favorável da operação apenas na primeira fase da doença. No entanto, um tumor canceroso nesta fase prossegue na esmagadora maioria dos casos assintomaticamente e é geralmente detectado por acaso. Portanto, a cirurgia radical só pode ser realizada em 5% dos pacientes com cancro da próstata


A prostatectomia total ainda não se generalizou também porque a operação é tecnicamente difícil, traumática, dá uma elevada mortalidade pós-operatória e leva frequentemente à incontinência urinária e ao estreitamento da uretra. A introdução do tratamento hormonal na prática, graças ao qual alguns pacientes podem ser transferidos de um estado inoperável para um estado operável, expande o círculo de pacientes que podem ser submetidos a uma cirurgia radical


A técnica da prostatectomia total para o cancro da próstata é significativamente diferente da prostatectomia para o adenoma. Os métodos de prostatectomia total diferem uns dos outros dependendo do acesso operacional ao órgão afectado. Existem métodos perineais, isquiorretais, sacrais e retropúbicos


Com o método perineal, o paciente está numa posição, como numa operação para hemorróidas. Um cateter é passado primeiro pela uretra, que serve de guia e protege a uretra de danos durante a operação. A incisão da pele no períneo é feita num ângulo, cuja parte superior é dirigida para cima. Também se pode utilizar uma incisão arqueada com uma protuberância virada para o escroto. Ao aproximar-se da superfície posterior da glândula prostática, o recto é retraído para baixo com um gancho. Após a exposição da glândula prostática e da parte membranosa da uretra, esta última é dissecada na direcção transversal. Um "tractor" especial é introduzido através do orifício formado na bexiga, cujas duas lâminas são criadas na cavidade da bexiga, rodando a pega do instrumento


Puxar o "tractor" facilita a separação da glândula da próstata e das vesículas seminais dos tecidos circundantes. O canal deferente intersecta-se. Acima da borda superior do tumor, a parede anterior da bexiga é dissecada. Depois de as bocas dos ureteres se tornarem visíveis, a incisão continua ao longo da base da bexiga a partir do lado da mucosa para baixo a partir das bocas dos ureteres. A glândula prostática é removida em bloco juntamente com a cápsula, as vesículas seminais e o colo vesical. Os bordos da incisão da bexiga são suturados num cateter até à parte distal da uretra. A vantagem da abordagem perineal é a possibilidade de excisar um pedaço do tumor para uma biópsia urgente logo no início da intervenção cirúrgica


Numa prostatectomia total retropúbica, é feita uma incisão arqueada acima do púbis. Após a dissecção dos ligamentos pubo-prostáticos, a glândula prostática é isolada dos tecidos circundantes e a parte membranosa da uretra é atravessada. Nas paredes laterais da pélvis, são encontrados os canal deferentes, após o cruzamento, os quais as vesículas seminais são isoladas. Neste caso, é dada especial atenção à manutenção da integridade dos ureteres. O tumor é em parte agudo, em parte rombo, separado da parede anterior da bexiga, após dissecção da qual os orifícios dos ureteres se tornam visíveis. O tumor da próstata juntamente com as vesículas seminais e o colo da bexiga é separado do fundo da bexiga abaixo da boca dos ureteres e removido. Um feixe de drenos é inserido no canto inferior da ferida. A vantagem do método de descida é remover os gânglios linfáticos pélvicos com um único bloco juntamente com a glândula prostática e as bolhas de semente


Os acessos Sedal-directos e sacrais são extremamente raros. A esmagadora maioria dos doentes em todas as fases da doença mostra tratamento hormonal, que deve ser iniciado com a remoção de testículos (castração). Alguns dias após a castração, é realizado o primeiro tratamento com grandes doses de estrogénio


2% de solução sinestrol (ou diethyl beastrol) de 3-5 ml (60-100 mg) é introduzida por via intramuscular (60-100 mg) diariamente durante 1 1/2-2 meses. Dependendo da tolerância da droga, efeitos secundários (náuseas, perda de apetite, inchaço doloroso das glândulas torácicas, inchaço) e alterações que ocorrem no foco primário e metástases, o tratamento do sinestrol ou diethylstilbastrol pode ser prolongado na mesma dosagem por mais 3-4 semanas ou reduzido para 20-40 mg por dia


Com dores intensas associadas a metástases ósseas, o tratamento hormonal pode ser com um objectivo sintomático é complementado com radioterapia - irradiação de secções afectadas do esqueleto


No cancro da próstata, no primeiro ano de tratamento, o medicamento importado Honban (éter dietílico de fósforo de controlo) também pode ser aplicado. Honvan é introduzido por via intravenosa 500 mg por dia durante 2-3 dias. No caso de boa tolerabilidade do medicamento, a dose diária é gradualmente ajustada para 1000 mg e introduz-se diariamente durante 3-5 semanas. Em vez de Hongvan, pode ser aplicado um fármaco doméstico, o fosforestrol


Após atingir o efeito clínico, como resultado do primeiro curso de tratamento com sinestrol, diethylstilbastrol, Honvan ou fosforezol dos pacientes traduzido em terapia de apoio. Este último consiste na indicação de doses significativamente menores do mesmo estrogénio. Para este fim, os estrogénios são prescritos no interior ou intramuscularmente à taxa de 5-15 mg por dia, com pequenas interrupções ao longo da vida do doente


Muito eficaz e ao mesmo tempo conveniente para o paciente é a introdução de uma serra sinestrol no tecido subcutâneo (5 g). Este método no corpo do paciente cria um depósito de estrogénio, a partir do qual 30-40 mg do fármaco são absorvidos por dia. Tal introdução pode ser repetida a cada 4-5 meses. Se uma deterioração clínica se verificar num contexto de tratamento de suporte ou se o nível de fosfatase ácida aumentar, são necessárias grandes doses de estrogénio para o tipo de primeiros cursos de tratamento. Após atingirmos o efeito, reaparecemos no tratamento de apoio


Como resultado do tratamento hormonal, o estado da maioria dos doentes é melhorado, e a micção normal é restaurada. O tumor da glândula prostática diminui, torna-se mais suave, e por vezes deixa de tentar de todo. As metástases são estabilizadas, e em alguns casos expostas ao desenvolvimento inverso. Juntamente com a sensibilidade do cancro da próstata, a resistência primária do tumor é observada quando os estrogénios não actuam sobre o tumor logo no início do tratamento, e a resistência secundária na qual os estrogénios deixam de ser eficazes numa fase do tratamento. A resistência primária do cancro da próstata, em contraste com a secundária, ocorre muito raramente


A causa da resistência é desconhecida. Assume-se que a resistência secundária observada em muitos pacientes depende do aumento dos produtos androgénicos das crostas adrenais após a castração e a estrogenaterapia. A este respeito, após a ocorrência de resistência secundária para suprimir a função do córtex adrenal, recomenda-se combinar o tratamento com estrogénio com a irradiação das glândulas supra-renais pituitárias ou a prescrição de cortisona