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Terapia neoadjuvante para o cancro da próstata

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TRATAMENTO DE DOENÇAS PRÓTICAS NA CLÍNICA DE UROLOGIA DA ACADEMIA MILITAR

Influência da terapia hormonal neoadjuvante no PSA, volume da próstata, fase T, percentagem tumoral na margem de ressecção e sobrevivência. Actualmente, há uma nova onda de interesse nas possibilidades da terapia hormonal neoadjuvante antes da prostatectomia radical em doentes com cancro da próstata local (T1-T2) e localmente avançado (T3). Infelizmente, em pacientes com T3, a terapia hormonal pré-operatória apenas reduz o tamanho da próstata e não proporciona uma vantagem de sobrevivência (Oesterling et al., 1993)

Os resultados do tratamento neoadjuvante na fase T2 são muito mais optimistas. A principal vantagem é uma redução significativa na incidência de tumores na margem de ressecção. Em cinco ensaios clínicos aleatórios, o uso de terapia hormonal neoadjuvante reduziu a incidência de um tumor na margem de incisão de uma média de 47 para 22%, reduziu os níveis de PSA pré-operatório em 96%, o volume da próstata em 34% (Labrie et al., 1993, Soloway et al., 1995). No entanto, uma diminuição tão dramática do volume da próstata não significa uma diminuição correspondente na fase (T) da doença. Devido a um acompanhamento insuficiente, continua a não ser claro se a terapia hormonal neoadjuvante proporciona uma vantagem de sobrevivência. Os resultados preliminares sugerem que não tem efeito no aumento do curso livre da doença

Influência da terapia hormonal neoadjuvante sobre o grau de diferenciação tumoral (G). Este aspecto é o mais controverso. As alterações no epitélio da próstata sob a influência da terapia hormonal incluem atrofia marcada do epitélio glandular com um aumento do componente fibromuscular, piknose nuclear, vacuolização do citoplasma das células tumorais, e metaplasia escamosa do epitélio dos ductos. G decrescente, ou seja, um aumento do grau de diferenciação, descrito por vários autores (Feguson J. et al., 1994). Curiosamente, outras publicações dizem o contrário, e até aumentam G! (Smith D.M. Murphy, 1994). Este fenómeno pode ser explicado pela apoptose selectiva das células mais dependentes hormonalmente (bem diferenciadas). Ao mesmo tempo, as células pouco diferenciadas começam a predominar no tecido, o que leva a um aumento da soma de Gleason. É por isso que a soma de Gleason não é indicativa e fiável após a terapia neoadjuvante. A questão da conveniência de uma terapia neoadjuvante mais longa em doentes com G elevado em comparação com doentes com G baixo permanece em aberto

O efeito da terapia hormonal neoadjuvante na operabilidade. A terapia hormonal não torna o trabalho do cirurgião mais fácil e não reduz a perda de sangue como era suposto. A fibrose resultante nos tecidos periprostáticos torna muito mais difícil encontrar a camada e os pontos de referência correctos para a mobilização anatómica da próstata (Schulman C.C. et al., 1996). Também aumenta o risco de danos no recto. Até à data, a terapia hormonal neoadjuvante não deve preceder a maioria das prostatectomias radicais e parece ser a mais aceitável para doentes com suspeita de metástases distantes, como método que permite, em alguns casos, clarificar a extensão da doença e, ao mesmo tempo, não deixar o doente sem tratamento

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Dedicado ao diagnóstico e prevenção de tumores de pele malignos.read

Terapia hormonal no tratamento combinado do cancro da próstata

O cancro da próstata (PC) é actualmente um dos tipos mais comuns de neoplasias malignas no mundo. Em termos de incidência, o cancro da próstata ocupa o 1º lugar nos Estados Unidos e o 2º (após o cancro do pulmão) na Europa Ocidental. Ao mesmo tempo, em termos da taxa de crescimento da taxa de incidência, o cancro da próstata está significativamente à frente dos tumores de outras localizações. Isto deve-se à utilização generalizada na prática clínica do teste para determinar o nível de antigénio específico da próstata (PSA) no soro sanguíneo e na biopsia transretal multifocal da próstata. O diagnóstico do cancro da próstata baseado na determinação do PSA levou não só a um aumento na detecção dos pacientes, mas também alterou a estrutura da distribuição dos pacientes de acordo com as fases do processo tumoral, no sentido da predominância das fases iniciais da doença. Em 23,3% dos doentes, o cancro da próstata metastásico é inicialmente diagnosticado

Um dos principais tipos de tratamento do cancro da próstata é a terapia hormonal. Na fase de um processo tumoral generalizado (metastásico), a terapia hormonal é a principal e mais eficaz opção de tratamento, o que permite alcançar a remissão e estabilização da doença na maioria dos pacientes. No cancro da próstata localizado (fase II) e localmente avançado (fase III), a terapia hormonal também pode ser utilizada como um método de tratamento independente, mas uma opção de tratamento mais comum é a utilização de efeitos endócrinos em combinação com cirurgia ou radioterapia

A terapia hormonal pode ser executada antes da cirurgia ou do tratamento por radiação, caso em que é normalmente chamada neoadjuvante. Quando o tratamento hormonal é dado após a cirurgia ou radiação, a terapia é referida como terapia adjuvante. Actualmente, vários modos e esquemas diferentes de tratamento combinado do cancro da próstata com o uso de terapia hormonal são utilizados na prática clínica. O principal objectivo da terapia hormonal neoadjuvante e adjuvante é aumentar a sobrevivência global e sem recaídas dos pacientes com cancro da próstata, mas a terapia hormonal resolve diferentes problemas em diferentes situações clínicas

Terapia hormonal neoadjuvante antes do tratamento cirúrgico do cancro da próstata

O tratamento mais radical para pacientes com cancro da próstata intracapsular (T1-T2N0M0) e alguns pacientes com invasão tumoral extracapsular (T3aN0M0) é a prostatectomia radical (RP). O tratamento cirúrgico não conduz a um grande número de complicações e proporciona altas taxas de sobrevivência global e específica do tumor dos pacientes. Contudo, as dificuldades de avaliação pré-operatória do grau de prevalência dos tumores da próstata e, consequentemente, a fase clínica do cancro da próstata levam a um sub-diagnóstico da prevalência do processo na fase pré-operatória e, como resultado, a uma diminuição do radicalismo cirúrgico

Segundo a Clínica Mayo, que tem a experiência de vários milhares de RP, em quase metade dos pacientes com PCa clinicamente localizada, o exame morfológico pós-operatório revelou crescimento invasivo no tecido paraprostático, germinação nas vesículas seminais, ou metástases nos gânglios linfáticos pélvicos. O aumento do número de operações não-radicais é também facilitado pelo desejo do cirurgião de alcançar bons resultados funcionais e, a este respeito, a utilização de técnicas de reparo de nervos (para manter a potência) e de uretra (para melhorar a função da micção voluntária), subestimando ao mesmo tempo a possibilidade de propagação extracapsular do tumor. Assim, segundo vários cirurgiões, o número de operações acompanhadas pela presença de um tumor ao longo da linha de ressecção é de 0-71% (média de 28%)

Na análise do material patomorfológico cirúrgico após 1.088 RPs realizadas na Clínica Mayo em pacientes com estágio clínico T3 (prolapso tumoral para além da cápsula da próstata), a presença de crescimento tumoral ao longo da linha de ressecção foi detectada em 537 (49%) pacientes, e em 326 (30%) dos pacientes encontraram metástases nos gânglios linfáticos regionais. O método da terapia hormonal neoadjuvante (pré-operatória) foi proposto a fim de aumentar o radicalismo da intervenção cirúrgica, reduzir o número de recidivas e, consequentemente, melhorar a sobrevivência sem recidivas. Já em 1944, Vallet propôs a orquidectomia bilateral antes da RP perineal. Subsequentemente, foram publicados dados sobre o aumento das taxas de sobrevivência de 10 e 15 anos em pacientes com PCa localmente avançada que foram submetidos a castração cirúrgica antes da RP. Uma diminuição pronunciada no tamanho do tumor e inibição do crescimento tumoral devido à apoptose (morte programada) de células malignas como resultado da terapia hormonal neoadjuvante foi demonstrada numa série de estudos experimentais sobre tumores transplantados em ratos

Mas a orquidectomia bilateral e a terapia com estrogénio não encontraram grande utilização na clínica como opções para a terapia hormonal neoadjuvante devido a um número significativo de efeitos secundários. O método da terapia hormonal pré-operatória começou a desenvolver-se mais intensamente após a utilização de agonistas LHRH (Zoladex, leuprolide) e antiandrógenos não esteróides (Casodex, Flutamide) na prática clínica, que foram utilizados principalmente no modo combinado (máximo) de bloqueio de androgénio

Num estudo do grupo canadiano Labrie (1993), a utilização de um bloqueio combinado de androgénio durante 3 meses levou a uma diminuição da incidência do crescimento tumoral ao longo da linha de ressecção para 13% em comparação com 38% no grupo de pacientes que foram submetidos apenas a tratamento cirúrgico. O bloqueio máximo de androgénio tem sido utilizado como terapia hormonal neoadjuvante e noutros estudos, que também mostraram uma diminuição significativa na frequência de operações não-radicais em doentes que receberam terapia hormonal neoadjuvante (Tabela 1)

Quadro 1. Taxa de detecção de tumores na linha de ressecção (%) em estudos de terapia hormonal neoadjuvante

A fim de aumentar a eficácia da terapia hormonal pré-operatória, são propostos vários métodos, o principal dos quais é aumentar a duração do curso do tratamento hormonal. Em vez do curso tradicional de 3 meses, propõe-se a realização do bloqueio de androgénio durante 8 e 12 meses. Vários autores consideram conveniente realizar a terapia hormonal até que o nível de PSA diminua o mais possível. No entanto, deve recordar-se que o prolongamento do período pré-operatório comporta sempre o risco de progressão do processo tumoral, apesar dos efeitos hormonais

Outra opção possível para melhorar os resultados do tratamento combinado é a utilização de novos regimes de terapia hormonal, em particular a monoterapia antiandrogénica. Actualmente, no Departamento de Oncourologia, Instituto de Investigação de Moscovo de P.A. Os resultados preliminares mostram que o tratamento com Casodex 150 mg resulta numa redução de 86,1% em PSA e numa redução de 44% no volume da próstata. A frequência da progressão bioquímica nos 6-18 meses após a RP é de 33,3% no grupo de pacientes tratados com Casodex e 54,6% no grupo de tratamento cirúrgico

Terapia hormonal adjuvante após tratamento cirúrgico do cancro da próstata

Apesar de a maioria dos pacientes com PCa clinicamente localizados (intracapsular) conseguirem uma cura completa da doença como resultado da cirurgia, 30% dos pacientes após a RP desenvolvem uma recidiva da doença. Inicialmente, como regra, estes pacientes desenvolvem uma recaída bioquímica - (um aumento dos níveis séricos de PSA) sem sinais de recaída local ou generalização. Nesta fase, existem grupos microscópicos de células PCa no corpo do paciente que não podem ser detectados pelos métodos de diagnóstico existentes

O desenvolvimento da progressão do PSA pode reflectir tanto a recorrência local da doença como a disseminação de células tumorais ao longo das vias linfáticas e órgãos internos. A condução de tratamento hormonal adjuvante é mais apropriada nesta fase da doença, uma vez que a eficácia da terapia é maior com uma pequena massa tumoral. Além disso, com manifestações mínimas da doença, o estado geral do doente permanece bom, o que torna possível prescrever doses e regimes de tratamento adequados

A terapia hormonal adjuvante após a RP é prescrita principalmente quando é detectada invasão tumoral para além da cápsula da próstata, crescimento tumoral ao longo da linha de ressecção, ou metástases nos gânglios linfáticos pélvicos. Até à data, foram realizados vários grandes estudos que mostram a vantagem da terapia hormonal adjuvante imediata sobre o seguimento após a RP. Os doentes que receberam terapia hormonal imediata tinham muito menos probabilidades de desenvolver complicações do cancro da próstata, tais como dor em focos metastáticos, obstrução infravesical exigindo a ressecção transuretral da próstata, fracturas patológicas, e compressão da medula espinal. Num estudo especial sobre a utilização da terapia hormonal pós-operatória em doentes sem metástases dos gânglios linfáticos, registou-se 25,2% de sobrevida sem recorrência durante 5 anos com mais frequência. Na maioria das vezes, a terapia hormonal adjuvante é prescrita a doentes que têm lesões metastáticas dos gânglios linfáticos pélvicos. O estudo ECOG demonstrou um aumento estatisticamente significativo na sobrevivência global durante o tratamento adjuvante após a RP em caso de detecção de metástases nos gânglios linfáticos. A recorrência de PCa nos 7 anos após a cirurgia foi diagnosticada apenas em 14,9% dos pacientes que receberam terapia hormonal pós-operatória imediata e em 89,4% dos pacientes que não receberam tratamento adjuvante

No âmbito do programa EPC (Early Prostate Cancer), foi realizado um grande estudo para avaliar a eficácia da terapia hormonal adjuvante (incluindo 8.013 doentes). Aos doentes após tratamento local (RP, radioterapia ou observação) foi prescrita terapia hormonal com casodex numa dose de 150 mg, o grupo de controlo recebeu placebo

Após 3 anos de acompanhamento, verificou-se uma redução significativa do risco de progressão do cancro da próstata (em 42%) e do risco de metástases ósseas (em 33%) no grupo de pacientes tratados com Casodex. Observou-se também que a redução do risco de progressão da doença com a consulta de Casodex 150 mg é especialmente pronunciada no subgrupo de doentes com metástases linfogénicas

Terapia hormonal neoadjuvante antes da radioterapia para o cancro da próstata

A radioterapia externa de acordo com um programa radical e a radioterapia intersticial (braquiterapia), juntamente com o tratamento cirúrgico, são os principais métodos de tratamento para PCa localizados e localmente avançados. A eficácia da radioterapia depende em grande medida da dose de radiação administrada à glândula da próstata. Numerosos estudos demonstraram que os melhores resultados de tratamento são obtidos com uma dose de radiação de 70 Gy ou mais

Contudo, um aumento da dose de radioterapia leva a um aumento da frequência e gravidade dos efeitos secundários tóxicos dos órgãos circundantes, principalmente da bexiga e do recto. A condução de terapia hormonal neoadjuvante antes da irradiação remota permite reduzir o volume da glândula prostática e, consequentemente, reduzir o volume dos tecidos circundantes que caem na zona de irradiação. Assim, após 3 meses de terapia neoadjuvante com Zoladex, o volume da glândula prostática diminui 37%, e a exposição à radiação da bexiga e do recto diminui 46 e 18%, respectivamente. uma dose mais elevada de radiação, o que leva a um aumento da eficácia do tratamento com radiação. Num grande estudo randomizado, foi demonstrado que a recorrência local dentro de 8 anos após a radioterapia para formas localizadas e localmente avançadas de PCa se desenvolveu em 37% dos pacientes que receberam terapia hormonal neoadjuvante de acordo com o regime de bloqueio máximo de androgénio (zoladex e flutamida), e em 49% dos pacientes que não receberam terapia hormonal neoadjuvante. A sobrevivência dos doentes no grupo de tratamento combinado também foi mais elevada, mas as diferenças não foram estatisticamente significativas

Num outro estudo, foi realizada biopsia prostática em doentes com cancro da próstata 2 anos após o fim da radioterapia por feixe externo. O tumor residual no material da biopsia foi detectado em 29% dos pacientes que foram submetidos a terapia neoadjuvante de acordo com o regime de bloqueio máximo de androgénio durante 3 meses antes da irradiação, e em 69% dos pacientes que não receberam tratamento hormonal. Muitas vezes, a terapia hormonal neoadjuvante para reduzir o volume da glândula prostática é prescrita antes da braquiterapia, uma vez que é possível a implantação eficaz de sementes radioactivas com um volume de próstata não superior a 50-60 metros cúbicos. ver

Terapia hormonal adjuvante após radioterapia para o cancro da próstata

A terapia hormonal durante e após o fim da radioterapia também melhora os resultados do tratamento de pacientes com cancro da próstata. Um grande estudo, incluindo 977 pacientes, comparou a eficácia da radioterapia de feixe externo auto-sustentável para PCa e radiação com a subsequente terapia adjuvante com zoladex ao longo da vida do paciente. A terapia hormonal adjuvante resultou num aumento da sobrevivência sem recorrência até 60% em comparação com 44% apenas no grupo de tratamento por radiação e uma diminuição na incidência de recorrência bioquímica do cancro da próstata de 53% para 20% (com um seguimento médio de 4,5 anos)

A terapia hormonal adjuvante provou ser a mais eficaz num subgrupo de doentes com factores de mau prognóstico: tumor pronunciado espalhado para além da cápsula e para os órgãos circundantes e um baixo grau de diferenciação histológica do cancro da próstata

Num outro estudo do European Cancer Research Group, a terapia zoladex foi administrada durante 3 anos após a radioterapia por feixe externo para PCa localmente avançada. A taxa de sobrevivência global de 5 anos de pacientes que receberam terapia hormonal adjuvante excedeu significativamente a taxa de sobrevivência no grupo de pacientes que receberam apenas radiação, e a terapia hormonal foi prescrita para a recorrência da doença (79 e 62%, respectivamente). Além disso, a taxa de sobrevivência sem doença foi também significativamente mais elevada no grupo de adjuvantes (85%) em comparação com o grupo de radioterapia (48%). A duração média do tratamento sem recidivas foi de 6,6 anos no grupo de tratamento combinado e 4,4 anos no grupo de pacientes que não receberam tratamento hormonal adjuvante. menos de 6 meses não melhora os resultados do tratamento. Nos últimos anos, têm sido utilizados na prática clínica regimes de terapia hormonal intermitente (intermitente).Alguns estudos têm demonstrado a mesma eficácia da terapia hormonal intermitente e contínua adjuvante após radiação ou tratamento cirúrgico do cancro da próstata, mas o número de pacientes e o período de seguimento são pequenos, pelo que a questão da possibilidade de terapia hormonal intermitente com finalidade adjuvante necessita de um estudo mais aprofundado

Assim, a terapia hormonal neoadjuvante e adjuvante com o uso de medicamentos eficazes modernos pode melhorar significativamente os resultados do tratamento de pacientes com cancro da próstata

Autor: candidato de ciências médicas B.Ya. Alekseev O material é retirado da revista Together Against Cancer, 3, 2004

Resumo do artigo científico sobre medicina e cuidados de saúde, autor do trabalho científico - Nyushko K.M., Ustinova T.V., Paichadze A.A., Alekseev B.Ya., Krasheninnikov A.A., Gevorgyan G.S., Bolotina L.V., Kalpinsky A.S., Vorobyov N.V., Kaprin A.D.

O cancro da próstata (PC) é actualmente uma das neoplasias malignas mais comuns nos homens. A prostatectomia radical é a terapia mais comummente utilizada em pacientes com PCa localizada. A oportunidade de tratamento cirúrgico das formas de cancro da próstata localmente avançadas e linfogénicas disseminadas permanece controversa, uma vez que a probabilidade de intervenção não-radical aumenta significativamente e o risco de progressão da doença aumenta. Ao mesmo tempo, o interesse no tratamento cirúrgico de pacientes com PCa com elevado risco de progressão, incluindo os que sofrem de metástases linfogénicas, aumentou recentemente de forma significativa. Há um número crescente de estudos que demonstram melhores taxas de sobrevivência em pacientes com PCa de alto risco, incluindo aqueles com metástases distantes, que foram submetidos a prostatectomia radical e linfadenectomia, em comparação com uma coorte de pacientes que receberam apenas terapia medicamentosa. Para além de estudos de avaliação da eficácia da terapia neoadjuvante antes da cirurgia em pacientes com PCa de alto risco localizada ou localmente avançada, há também estudos que consideram esta opção em pacientes com PCa com metástases linfogénicas. O artigo apresenta os resultados de uma observação clínica que demonstra a alta eficiência de uma abordagem multimodal utilizando a terapia quimio-hormonal neoadjuvante seguida de tratamento cirúrgico num doente com cancro da próstata com metástases linfogénicas disseminadas

Tópicos relacionados de artigos científicos em medicina e saúde, autor de artigo científico - Nyushko K.M., Ustinova T.V., Paichadze A.A., Alekseev B.Ya., Krasheninnikov A.A., Gevorgyan G.S., Bolotina L.V., Kalpinsky A.S., Vorobyov N.V., Kaprin A.D.,

Terapia quimio-hormonal neoadjuvante e prostatectomia radical num doente com cancro da próstata linfogénico metastásico

O cancro da próstata (PC) é agora um dos malignos mais comuns entre os homens. A prostatectomia radical é a opção terapêutica mais comummente utilizada para pacientes com PC localizado. A adequação do tratamento cirúrgico para a PC metástática e linfogénica localmente avançada permanece controversa, uma vez que a probabilidade de intervenção não-radical aumenta significativamente e o risco de progressão da doença torna-se maior. Ao mesmo tempo, o interesse no tratamento cirúrgico em pacientes com PC com alto risco de progressão, incluindo aqueles com metástases linfogénicas, tem aumentado muito recentemente. Há cada vez mais estudos que demonstram melhores taxas de sobrevivência em pacientes com PC de alto risco, incluindo aqueles com metástases distantes, que foram submetidos a prostatectomia radical e linfadenectomia em comparação com uma coorte de pacientes que receberam apenas terapia medicamentosa. Para além dos estudos que avaliam a eficiência da terapia neoadjuvante antes da cirurgia em pacientes com PC de alto risco localizado ou localmente avançado, há também investigações que consideram esta opção em pacientes com PC com metástases linfogénicas. O artigo apresenta os resultados de uma observação clínica que mostra a alta eficiência de uma abordagem multimodal com terapia quimio-hormonal neoadjuvante, seguida de tratamento cirúrgico num paciente com PC linfogénico metastásico

Texto do trabalho de investigação sobre o tema "Terapia quimio-hormonal neoadjuvante e prostatectomia radical num doente com cancro da próstata disseminado por via linfogénica"

Quimioterapia neoadjuvante e terapia radical

Prostatectomia num doente com cancro da próstata com disseminação linfogénica

K.M. Nyushko1, T.V. Ustinova2, A.A. Paichadze1, B.Ya. Alekseev3, A.A. Krasheninnikov1, G.S. Gevorgyan1, L.V. Bolotina1, A.S. Kalpinsky1, N.V. Vorobyov1, A.D. Kaprin3

Instituto de Investigação Oncológica de Moscovo com o nome de V.I. P.And

O cancro da próstata (RPG) é actualmente uma das neoplasias malignas mais comuns nos homens. Prostatectomia radical - o método de terapia mais frequentemente utilizado em doentes com RLPG refrigerado a nível local. A viabilidade do tratamento cirúrgico das formas de RPG K locais e linfo-disseminadas permanece controversa, uma vez que a probabilidade de intervenção não-radical está a aumentar significativamente e o risco de progressão-2 das doenças da doença está a aumentar. Ao mesmo tempo, o interesse na realização de tratamento cirúrgico em doentes com RPG com elevado risco de progressão-2 dos cenários, incluindo a presença de metástases linfogénicas, tem aumentado significativamente nos últimos tempos. Há cada vez mais consequências que demonstram a melhoria da taxa de sobrevivência dos doentes com RIC de alto risco, incluindo a presença de metástases remotas, que foi realizada por prostatectomia radical e linfadenectomia, em comparação com a coorte dos doentes que receberam apenas terapia medicamentosa. Além de avaliar a eficácia da terapia neoadjuvante ao tratamento qui-cirúrgico em pacientes com RPP localizada ou local, existem também estudos que consideram esta opção em pacientes com RPP com a presença de metástases linfogénicas

O artigo apresenta os resultados da observação clínica demonstrando a alta eficiência de uma abordagem multimodal utilizando quimiogoronoterapia neoadjuvante com a subsequente condução do tratamento cirúrgico num paciente com RPP metastático linfogénico disseminado

Palavras-chave: quimiogoronoterapia neoadjuvante, tratamento cirúrgico do cancro da próstata metastásico, quimiogoronoterapia combinada, docetaxel, Novotax

Terapia Neoadjuvante Quimio-hormonal e Prostatectomia Radical num Paciente com Cancro da Próstata Linfogénico Metástático

K.m. NYUSHKO1, T. V. USTINOVA2, A.A. Paychadze1, B. Ya. Alekseev1, A.A. Krasheninnikov1, G.S. Gevorgyan1, L. V. BOLOTINA1,

A.s. Kalpinskiy1, N. V. Vorob EV1, A.D. Kaprin3

1p. A. Hertzen Moscow Oncology Research Institute - Ramo do Centro Nacional de Investigação Médica Radiológica, Ministério da Saúde da Rússia; 3 2nd Botkinskiy Proezd, Moscovo 125284, Rússia;

2peoples Friendship University of Russia; Build. 5, 8podol Skoe Shosse, Moscovo 115093, Rússia;

3 Centro Nacional de Investigação Médica Radiológica, Ministério da Saúde da Rússia; 3 2nd Botkinskiy Proezd, Moscovo 125284, Rússia

O Cancro da Próstata (PC) é agora uma das Malignidades mais comuns AMONG MEN. A prostatectomia radical é a opção terapêutica mais comum para os pacientes com PC localizado. A Adequação do Tratamento Cirúrgico para PC Metástático Localmente Avançado e Linfogénico continua a ser controversa, à medida que a probabilidade de intervenção não-radical aumenta significativamente e o risco de progressão da doença se torna maior. Ao mesmo tempo, o interesse no tratamento cirúrgico em pacientes com PC com alto risco de progressão, incluindo aqueles com metástases linfogénicas, aumentou consideravelmente nos últimos tempos. Há cada vez mais estudos que demonstram melhores taxas de sobrevivência em doentes com PC de alto risco, incluindo os que têm metástases distantes, que foram submetidos a prostatectomia radical e linfadenectomia em comparação com uma coorte de pacientes que receberam apenas terapia medicamentosa Para além dos estudos de avaliação da Eficiência da TERAPIA NEOADJUVANTE ANTES DA CIRURGIA EM PATIENTES COM PC de ALTO RISCO LOCALIZADO OU LOCALMENTE ADVANCIADO, TAMBÉM SÃO INVESTIGAÇÕES CONSIDERANDO ESTA OPÇÃO EM PATIENTES DE PC COM METASTAS LYMPHOGENICAS. O artigo dá os resultados de uma observação clínica que mostra a alta eficiência de uma abordagem multimodal com terapia quimio-hormonal neoadjuvante, seguida de tratamento cirúrgico num paciente com PC linfogénico metástático

Palavras-chave: Terapia Quimio-Hormonal Neoadjuvante, Tratamento Cirúrgico do Cancro da Próstata Metástático, Terapia Quimio-Hormonal Combinada, DoCetaxel, Novotax

O cancro da próstata (RPG) é actualmente uma das neoplasias malignas mais comuns nos homens. O RPG em pessoas com menos de 40 anos é raro, em média a idade da doença é de 50-70 anos. Em 2015, este número era um pouco mais elevado - 70,6 anos). A taxa de incidência rápida padronizada em 2015 por 100 mil. A uma taxa média de crescimento anual de 6,68% de aumento na incidência de RPG de 2005 a 2015 atingiu 105,65% 1

Métodos básicos de tratamento radical de pacientes com RPG - prostatectomia radical (RPE) e radioterapia. A RPE é o método mais frequentemente utilizado para o tratamento de pacientes com RPG localizada. A viabilidade da interferência cirúrgica com as formas locais e distribuídas e disseminadas linfogénicas da Academia das Ciências Russa permanece controversa, uma vez que a probabilidade de uma operação não-radical está a aumentar significativamente e o risco de progressão da doença 2 aumenta.Ao mesmo tempo, o interesse no tratamento cirúrgico em pacientes com PCa com elevado risco de progressão, incluindo aqueles com metástases linfogénicas, aumentou recentemente de forma significativa. Há um número crescente de estudos que demonstram melhores taxas de sobrevivência em doentes com cancro da próstata com metástases distantes que foram submetidos a RP e linfadenectomia, em comparação com uma coorte de doentes que receberam apenas terapia medicamentosa. Por exemplo, num estudo de I.M. Thompson et al. mostrou uma redução significativa do risco de morte por PCa em pacientes com metástases linfogénicas e distantes que receberam tratamento cirúrgico em comparação com um subgrupo de pacientes que foram submetidos apenas a terapia de castração (hazard ratio 0. 77; intervalo de confiança de 95% 0,53, localmente 0,89; p 0,014) 3. Num outro estudo de SH Culp et al. e incluindo 8185 pacientes com PCa metastásica da base de dados SEER, mostrou um benefício significativo do tratamento tópico em comparação com a terapia hormonal apenas. Assim, a sobrevida global de 5 anos e específica do tumor no grupo de pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico foi de 67,4 e 75,8%, respectivamente, no grupo de tratamento por radiação - 52,6 e 61,3%, respectivamente, no grupo de terapia hormonal - apenas 22,5 e 48. 7%, respectivamente (p 20 ng/ml e/ou pontuação de Gleason (índice de Gleason) 8-10), demonstraram uma diminuição significativa no PSA sérico e uma diminuição no volume da próstata durante a terapia neoadjuvante com docetaxel 5 Num estudo multicêntrico de fase II realizado por KN Chi et al, neoadjuvant CHT foi avaliado em 72 pacientes com PCa em alto risco de progressão T3N0 e/ou PSA nível 20 ng/mL e/ou pontuação Gleason 7). O seguimento médio foi de 42,7 meses, a sobrevivência sem PSA foi alcançada em 70% dos doentes, e foi observada uma resposta patomorfológica completa em 3% dos casos. docetaxel em doentes com cancro da próstata de risco intermédio e elevado de progressão (cT2c-T3a e/ou nível de PSA 10 ng/ml e/ou índice de Gleason 7). Além disso, foi demonstrada uma melhoria na sobrevida livre de SO e doenças no grupo de terapia combinada em comparação com o grupo de tratamento cirúrgico. Contudo, não houve diferenças estatisticamente significativas nas taxas de sobrevivência global e livre de doenças. Os autores concluíram que a utilização precoce da TCC em pacientes com baixo risco de recorrência é inadequada, uma vez que aumenta o tempo de cirurgia e está associada à possível ocorrência de efeitos secundários. O tratamento neoadjuvante só se justifica em doentes com metástases dos gânglios linfáticos (LN) e PCa 7 localmente avançados. Num outro estudo clínico realizado por K. Fizazi et al. e que incluiu 413 doentes com cancro da próstata com elevado risco de progressão de T3-4N0-, T3-4N+ e/ou nível de PSA 20 ng/ml e/ou índice de Gleason 8), demonstrou vantagens significativas do CHT combinado em comparação com a terapia hormonal em monomodo em termos de taxas que reduzem os níveis de PSA e melhoram a sobrevivência sem PSA. Assim, no grupo de doentes tratados com CHT, a sobrevivência sem PSA foi de 62%, no grupo do tratamento hormonal - apenas 50% (p 0,017) 8

Para além de estudos de avaliação da eficácia da terapia neoadjuvante antes do tratamento cirúrgico em doentes com PCa de alto risco localizado ou localmente avançado, existem

Também estudos considerando esta opção em doentes com cancro da próstata com a presença de metástases linfogénicas. Assim, A. J. Zurita et al. realizaram um estudo de fase II que incluiu 26 pacientes com PCa com metástases clinicamente detectáveis em gânglios linfáticos regionais na cavidade pélvica de 2 cm de diâmetro ou com um risco muito elevado de progressão linfogénica (índice de Gleason 8 e PSA nível 25 ng/ml, cT3 e índice de Gleason 7 ou ST4). Todos os doentes foram submetidos a CHT durante 12 meses (docetaxel e hormona luteinizante liberadora de hormonas (LHRH) análoga a bicalutamida). No caso de uma diminuição do nível de PSA 10 anos. Os doentes foram aleatorizados em 2 grupos: monoterapia e terapia neoadjuvante seguida de tratamento cirúrgico. Até 2015, 780 pacientes foram aleatorizados. O objectivo primário do estudo de 3 anos de sobrevivência sem doenças será alcançado até 2018. O seguimento dos pacientes está planeado para ser prolongado até 15 anos a partir da aleatorização. Os resultados do estudo podem ajudar a desenvolver recomendações específicas para a terapia neoadjuvante em pacientes com cancro da próstata com disseminação linfogénica

Assim, hoje em dia, a visão sobre o problema do tratamento do cancro da próstata com a presença de metástases nos gânglios linfáticos mudou no sentido da utilização de uma abordagem multimodal agressiva utilizando as combinações mais racionais entre todos os métodos de exposição disponíveis. A nomeação do HCG precoce parece ser uma direcção extremamente relevante e requer mais investigação

O artigo apresenta os resultados de uma observação clínica demonstrando a alta eficiência de uma abordagem multimodal utilizando o CHT neo-adjuvante seguido de tratamento cirúrgico num doente com cancro da próstata com disseminação linfogénica metastásica

O paciente Z., com 57 anos de idade, foi tratado no MNIOI. P. A. Herzen, de Agosto de 2016 a Março de 2017. A partir da anamnese sabe-se que em Julho de 2016, durante o exame no local de residência, foi registado um aumento do nível de PSA para 262 ng/ml. Realizou uma biopsia transretal da próstata sob o controlo de ultra-sons (ultra-som). O exame histológico revelou uma imagem de adenocarcinoma acinar, índice de Gleason 9 (5 + 4), ocupando até 70-90% da área da biópsia. No local de residência, o paciente foi recomendado a realizar uma terapia independente com hormonas de privação de androgénio, foi realizada uma injecção de um análogo de LHRH. Para exame e tratamento adicional em Agosto de 2016, o paciente aplicou independentemente a MNIOI. P.A. Herzen

Foi realizado um exame abrangente com o objectivo de encenar o processo tumoral e incluindo tomografia computorizada (TC) do peito, cavidade abdominal e espaço retroperitoneal, ecografia dos órgãos pélvicos, ecografia transretal, ressonância magnética dos órgãos pélvicos e gânglios linfáticos regionais, osteoscintigrafia (OSG)

Segundo a TC da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal datada de 02.08.2016, notou-se um aumento dos gânglios linfáticos paracaval e paraaórticos até 15 x 20 x 28 mm, gânglios linfáticos únicos ao nível do pedículo renal direito medindo 23 x 35 mm, ao nível das artérias ilíacas direitas comuns à direita, 20 x 33 mm, para-aórticos ao nível da bifurcação, 31 x 17 mm ( 1). De acordo com os resultados da RM dos órgãos pélvicos datados de 27 de Julho de 2016, a glândula prostática com um volume de 47 cm3, é determinada uma lesão tumoral das vesículas seminais (2). Na região ilíaca direita e no espaço retroperitoneal, numerosos LNs aumentados com um tamanho máximo de 2,5 x 3,3 x 3,0 cm são observados principalmente ao nível da artéria ilíaca direita. não recebidos. De acordo com os resultados da TAC do tórax

2. Ressonância magnética dos órgãos pélvicos antes do tratamento medicamentoso: é determinada uma lesão tumoral das vesículas seminais (seta)

Fig. 2. Ressonância magnética pélvica antes do tratamento medicamentoso: lesão tumoral das vesículas seminais (seta)

A partir de 2 de Agosto de 2016, não foram detectadas alterações patológicas nos pulmões

Tácticas de tratamento foram desenvolvidas numa consulta interdisciplinar com a participação de cirurgiões, radioterapeutas e quimioterapeutas. Tendo em conta a prevalência do processo oncológico, os dados do estudo morfológico do material da biópsia, o nível

PSA, bem como a idade jovem do doente e uma condição geral saudável, recomenda-se na 1ª fase a realização de HCG com docetaxel (Novotax) a uma dose de 75 mg/m2 por via intravenosa a cada 3 semanas durante 6 cursos em combinação com uma dose diária de prednisolona a uma dose de 10 mg/dia, tendo como pano de fundo a terapia de castração com análogos de LHRH

De Agosto a Dezembro de 2016, foram realizados 6 cursos de tratamento medicamentoso: docetaxel (Novotax) numa dose de 75 mg/m2 intravenosa no primeiro dia de um ciclo de 21 dias em combinação com prednisolona oral 10 mg/dia. Antes de cada infusão citostática, foi realizada uma sedação padrão com dexametasona. A terapia hormonal foi realizada com uma forma de depósito de um análogo de LHRH sob a forma de injecções de 28 em 28 dias. Antes de cada curso de terapia medicamentosa, foram avaliados os parâmetros dos testes sanguíneos gerais e bioquímicos, e foi determinado o nível de PSA. Em dinâmica, os indicadores dos testes gerais de sangue foram avaliados no 3º e 7º dias de tratamento com fármacos, a fim de controlar a segurança da terapia. Foi possível implementar 6 cursos de quimioterapia na sua totalidade. O paciente tolerou o tratamento medicamentoso sem reacções tóxicas graves. O nível inicial de PSA em Agosto de 2016 era de 117,87 ng/ml (em processo de terapia de castração hormonal desde Julho de 2016), após conclusão do tratamento em Fevereiro de 2017 - 0,89 ng/ml. De acordo com os métodos instrumentais de exame realizados após o tratamento medicamentoso, observou-se um quadro de dinâmica positiva sob a forma de uma diminuição do tamanho e número de gânglios linfáticos retroperitoneais e ilíacos (3). Foram identificados alguns LNs secundariamente alterados no espaço retroperitoneal e pequenas pelves: gânglios linfáticos paracaval e paraaórticos até 1,7 x 0,9 cm de tamanho, ao nível das artérias ilíacas comuns direita e direita e bifurcações aórticas abdominais até 1,6 x 1,1 cm de tamanho, ilíacas simples à direita, até 1,2 x 0,9 cm. De acordo com a ressonância magnética dos órgãos pélvicos, também foi observada uma tendência positiva pronunciada sob a forma de diminuição do tumor na glândula prostática e no seu tamanho

3. Tomografia computorizada da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal após tratamento medicamentoso: anotam-se os gânglios linfáticos retroperitoneal metastaticamente alterados (seta)

Fig. 3. Ressonância magnética da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal após tratamento medicamentoso: gânglios linfáticos metastáticos (seta) no espaço retroperitoneal

4. Tomografia computorizada da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal após tratamento medicamentoso: redução dos gânglios linfáticos retroperitoneal alterados metastaticamente após tratamento medicamentoso (seta) 4. Ressonância magnética da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal após tratamento medicamentoso: alterações induzidas por medicamentos nos gânglios linfáticos metastáticos (seta) no espaço retroperitoneal

Iliac LN ( 4). De acordo com os resultados da tomografia computorizada do tórax datada de 24/01/2017 e OSG datada de 03/02/2017, não existem dados sobre a presença de metástases distantes

O estado do paciente foi discutido de novo na consulta no departamento de oncourologia. Tendo em conta a presença de uma dinâmica positiva pronunciada de acordo com os dados de um exame abrangente, recomenda-se a fase seguinte da terapia combinada para realizar o tratamento cirúrgico. Em 28 de Fevereiro de 2017, o paciente foi submetido a RP (abordagem retropúbica padrão) com linfadenectomia pélvica prolongada e retroperitoneal (5-8), bem como linfadenectomia pélvica prolongada e para-aórtica: foram removidos tecido obturador, externo, interno, ilíaco comum e pré-sacral com gânglios linfáticos à direita e à esquerda, tecido para-aórtico ao nível dos vasos renais

De acordo com os resultados de um estudo morfológico planeado em todas as áreas, incluindo o ápice nos lobos direito e esquerdo da glândula prostática, foi registado um adenocarcinoma acinar com patomorfose de grau terapêutico II, crescimento perineural, crescimento na cápsula da glândula, saída para o tecido adiposo adjacente ao longo da superfície anterior à direita. A parte prostática da uretra e as vesículas seminais à direita e à esquerda estão intactas. Não há crescimento tumoral na margem cirúrgica de ressecção. Em 21 dos 58 LNs estudados, são determinadas metástases de adenocarcinoma de acinar com patomorfose terapêutica de grau II, ingurgitamento na cápsula de nódulos, propagação extracapsular em alguns deles

O período pós-operatório no doente decorreu sem complicações. Drenagem retroperitoneal

5. Linfadenectomia pélvica e linfadenectomia na área da bifurcação da aorta: 1 - veia cava inferior; 2 - ureter direito 5. Linfadenectomia pélvica e linfadenectomia na bifurcação da aorta: 1 - veia cava inferior; 2 - ureter direito

6. Tipo de campo cirúrgico após a realização de linfadenectomia paracaval, interaortocaval e para-aórtica: 1 - veia cava inferior; 2 - aorta; 3 - artéria ilíaca comum direita; 4 - artéria ilíaca comum esquerda; 5 - ureter esquerdo 6. Vista do campo cirúrgico após linfadenectomia paracaval, interartocaval e para-aórtica: 1 - veia cava inferior; 2 - aorta; 3 - artéria ilíaca comum direita; 4 - artéria ilíaca comum esquerda; 5 - ureter esquerdo

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